כאבי ברכיים
הבהרה חשובה:
הכתוב במאמרים כאן נכתב על סמך הספרות המקצועית הקיימת והניסיון המצטבר של הכותב. אין להסתמך על הכתוב בהם כתחליף לטיפול ולא מומלץ לבצע את העיצות והתרגילים המוזכרים בהם, בכללותם או בחלקם, ללא בדיקה רפואית מלאה ובעצה אחת עם גורם טיפולי מוסמך. העושה זאת, עושה זאת על דעתו בלבד והכותב והאתר מסירים מעצמם כל אחריות לתוצאות המעשים.
כאבי ברכיים, סחוס ומה שביניהם
תרשו לי להפתיע אותכם? לאנשים מבוגרים לא כואב בצילום הרנטגן ולנשים מבוגרות לא כואב ב MRI.... בוודאי שלא. כואבות הברכיים. מחקרים רבים מראים שיש קשר חלש במקרה הטוב בין מידת השחיקה של הסחוס בברכיים לכאב ויכולת תפקוד. אם הירידה בנפח הסחוס הייתה הגורם היחידי לכאב ולהגבלה בתפקוד לא היה הרבה מה לעשות. אין לרפואה כיום (2020) דרך לייצר סחוס חדש...ובמקרים של כאבי ברכיים במבוגרים ומבוגרות יש הרבה מאד מה לעשות ולשפר. החל בעבודה על טווחי התנועה של הברך, שיפור היציבות ותרגילי חיזוק שיאפשרו לברכיים להתמודד טוב יותר עם קימה מכסא, מדרגות או טיולים. יש עשרות מחקרים שמראים שתרגול מותאם הוא לא רק בטוח, הוא מוריד את הכאב ומשפר את התפקוד.
עם השנים אנו עוברים שינויים רבים: אנחנו צוברים ניסיון בחיים, לומדים להיות סבלניים יותר אולי, משנים דעות... גם הגוף משתנה, אצל אחד יש קרחת, אצל אחת יש יותר קמטים. אצל כולם מסת (כמות) השרירים יורדת וגם כמות הסחוס במפרקים. הסחוס הוא אותו חומר לבן וחלק שמצפה את קצוות העצמות במפרקי הגוף ומאפשר תנועה חלקה של העצמות במפרק. מידת הירידה בנפח הסחוס קשורה בגיל, בגנטיקה ובפציעות קודמות (קרע ברצועה, שבר שפגע ישירות במפרק). אדגיש שוב, ברך יכולה להראות בצילום "כמו ברך בת 100" ולא לכאוב כלל. מצד שני יש אנשים שכואב להם מאד, נשים שמתקשות לרדת קומה אחת במדרגות, והצילום שלהם מראה על נזק קטן מאד למפרק. כלומר, המציאות יותר מורכבת מאשר מה שרואים בצילום. על הכאב וההגבלה משפיעים גורמים רבים, בינהם ניתן למנות עליה במשקל, ירידה בכח השרירים, עליה ברגישות של מערכת הכאב (מעבר לעמוד כאב וכאב כרוני). שרירים חזקים ומהירי תגובה מסביב למפרק הברך הם תעודת הביטוח של הברך. הם מהווים בולמי זעזועים יעילים ומייצבים את הברך בפעילות היום יומית.
כאבי ברכיים,סחוס ומה שביניהם
כמה זמן זה יקח?
ברוב המקרים הבעיה היא בעיה כרונית והמגיעים לטיפול סובלים מהכאב והמגבלות חודשים או שנים טרם הגעתם לטיפול. כדי לחזק שרירים ולהוריד רגישות ארוכת שנים נדרש זמן. את ניצני השינוי ניתן בדרך כלל כבר לזהות תוך 2-4 טיפולים. ברוב המקרים, המטופלים שמבצעים את התרגול באופן קבוע ולאורך זמן יראו שינויים משמעותיים תוך 4-8 שבועות.
מה נעשה בפיזיותרפיה?
ברך שכואבת הרבה זמן עלולה לאבד מהגמישות שלה, היא הופך להיות רגישה והשרירים סביבה נחלשים. חשוב להבין מתחילת הטיפול מה רמת בפעילות העכשווית ומה הם הדברים שקשה או כואב לעשות ושאתם שואפים לשפר. בנוסף לזה, נתחיל בהערכה מעמיקה שתכלול את הברכיים ואת המפרקים האחרים שיכולים להיות מושפעים מהברכיים ולהשפיע על הברכיים.
הטיפול עצמו כולל הסבר מעמיק על מצב הרגליים, על המשמעות של כאב והכי חשוב, איך נכון לנהל את הפעילות היום יומית. מעבר לזה, נעשה שימוש במגוון טכניקות מנואליות (ידניות) כדי להחזיר לברך את התנועה ולהוריד את הרגישות. כפי שנכתב לעיל, תרגילים וחיזוק מצוינים בספרות המחקר העניפה שיש על הבעיה הזו כטיפול מרכזי.
המחקר מראה באופן ברור ששחיקת הסחוס לא מתגברת אם מעלים את רמת הפעילות בהדרגה.
לכן אתאים לכם אישית מספר קטן של תרגילים ממוקדים, קלים לביצוע, שנשלב בתוך סדר היום. מדי פרק זמן, כשהתרגילים יתחילו להיות קלים יותר נשנה אותם כדי לשמור על היעילות.
מה אני יכול/ה לעשות?
בכל ניירות העמדה של ארגונים רפואיים בעולם, ובכל ההנחיות הקליניות שנסמכות על מחקר מופיעים מספר עקרונות חשובים שכל אחת ואחד יכולים לעשות- לרדת במשקל, להמשיך להיות פעילים, לחזק שרירים סביב הברך.
כל מי שסובל/ת מהברכיים יודע/ת שאף אחד מהדברים האלה לא קל. לא קל לרדת במשקל אם אי אפשר לעשות ספורט, לא קל להשאר פעילים כשהליכה כואבת כל כך. זה נכון. אבל מי שמתמידה בניסיון תצליח יותר ממי שלא תנסה בכלל. מי שרק ישב על הספה, יהיה מאד טוב בלשבת על הספה, ההליכה שלו לא תשתפר. עם ההתמדה, לאט לאט, הכאב יפחת והיכולות הפיזיות יעלו.
ברור שנדרש פה מאמץ משולב וזה לא דבר שקל לנהל לבד. בדיוק בשביל זה מומלץ לגשת לטיפול פיזיותרפיה.
כאב סביב הפיקה:
כאבים סביב הפיקה, בקידמת הברך, מתבטאים בעלית במדרגות, בקימה והתיישבות ולעיתים גם בישיבה בברכיים כפופות. כאבים אלו מופיעים הן בצעירים והן אצל מבוגרים. במבוגרים כאבים כאלה, הם תופעה שונה מאשר בצעירים וקשורים באופן חלקי לירידה בנפח הסחוס במפרק. אם עברתם את גיל 40 בבקשה קיראו את המאמר על כאב ושחיקת סחוס. אם אתן צעירות מארבעים, ובעיקר אם אתן בשנות העשרה והעשרים- אז המאמר הבא בשבלכן.
תסמונת הכאב הפטלו- פמורלי
תסמונת הכאב הפטלו-פמורלי, זה השם המוזר של הדבר הזה. אגלה לכן סוד- כשקוראים למשהו ברפואה אורטופדית 'תסמונת' זה אומר שאנחנו לא לגמרי יודעים למה יש כאבים. אבל זה לא אומר שלא יודעים איך לטפל בזה. בכל מקרה, שנים ניסו להסביר למה יש בנות (מצטער, הרוב המכריע של הסובלות מהכאב הזה הן בנות) שסובלות מכאבים בקידמת הברך. לא אעייף אתכן בכל התיאוריות, מספיק אם נגיד שרוב התיאוריות שנבדקו במחקר לא קיבלו תמיכה ונשארנו עם יותר שאלות מאשר תשובות.
רוב הסובלות מהכאב הזה יתחילו לחוות כאבים בגיל ההתבגרות, כאב שמופיע במדרגות או במאמצים אחרים שכוללים כיפוף. במקרים רבים יש גם כאב בישיבה ממושכת בברכיים כפופות, לדוגמא בטיסה או באוטובוס.
הדבר העיקרי שאפשר להגיד על הכאבים הללו שבניגוד לכאב שקורה כשנופלים במדרגות, שנגרם מהמכה ואולי מנזק לגוף, הכאב בתסמונת הכאב של הפיקה אינו קשור באופן ישיר לנזק כזה או אחר. זה כמובן לא מוריד כלום מהעובדה שזה כאב אמיתי לגמרי ומטריד מאד. מומלץ לקרוא עוד על נושא הכאב בכפתור המופיע מטה.
כמה זמן זה יקח?
תסמונת הכאב של הפיקה היא אחד מהמצבים שהכי קשה לחזות בו את ההתקדמות. ראיתי מטופלות שהיו כאובות מאד שנים, והשתפרו תוך מספר שבועות בודדים. ראיתי מטופלות שהתעקשו לא לזוז כל עוד יש כאב, אפילו קל. אז כמובן שההתקדמות מאד איטית. כלומר, יש כאן חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה בינינו. אם נעבוד ביחד, אין לי ספק שנצליח.
מה נעשה בטיפול?
בטיפול פיזיותרפיה קודם כל נעשה הערכה מעמיקה של הגורמים שיכולים להשפיע על הכאב שלך, החל מוויסות של הפעילות היום יומית ועד ליכולות המפרקים השונים של הרגליים והאגן. נוריד את הרגישות בברכיים במגוון של טכניקות ידניות ותרגילים מדורגים. תקבלי הנחיה מדויקת כיצד לפעול בשגרה ואלו תרגילים לעשות בעצמך. תקבלי כלים להתמודד עם הכאב המטריד הזה. כל הדברים האלה ביחד יביאו בהדרגה להפחתת הכאבים ושיפור ביכולת לעשות פעילות וספורט.
מה אני יכול/ה לעשות?
ראשית, חשוב להבין שהכאב הזה, למרות שהוא חזק ומפריע ליהנות מפעילויות יום יומיות, ברוב המכריע של המקרים אינו קשור לנזק. ההבנה הזו לא הופכת אותו לפחות מציק אבל אולי הופכת אותו לפחות מדאיג ומאיים.
שנית, יש הרבה מחקר וניסיון שמראה שתרגילי חיזוק עדינים ופשוטים יכולים לשפר משמעותית את המצב. לחלק מהסובלות מהתסמונת הזו יעזרו גם מדרסים. לחלקן יעזרו מגיני ברכיים (שעדיף שהשימוש בהם יהיה זמני). בהדרגה, בעזרת מגוון תרגילים ודירוג של הפעילות היום יומית אפשר להגיע למצב שבו מנהלים חיים ללא מגבלה ועם הרבה פחות כאבים.
ניתוח או לא?
פעמים רבות אנשים שמגיעים אלי מתלבטים האם לעבור ניתוח לקרע במניסקוס או לשחזור של רצועה בברך. לעיתים הם קיבלו המלצה כזו מחברה או קרוב משפחה, רובם גם שמעו המלצה כזו מרופא. אם עברתם קרע ברצועה הצולבת , ברצועה אחרת או במניסקוס, ההתלבטות היא במקום. בפסקאות הבאות אאיר את מה שהמדע והמחקר מגלים לנו על יעילות הניתוחים הללו ומתי יש לשקול לעבור אותם.
קרעים במניסקוס וקרעים ברצועה הצולבת הקידמית הן פגיעות נפוצות יחסית בעיקר בספורטאים מקצועיים או חובבים. הגישה הרפואית המסורתית, שנוטה לראות את הגוף כמכונה, נוטה לחשוב על פתרונות שמתאימים למכונות- אם זה קרוע? צריך לחבר מחדש. אם אי אפשר לחבר מחדש? צריך להוציא ולזרוק את מה שקרוע. בסך הכל, אי אפשר להגיד שהרעיונות האלה חסרי היגיון. רק שהגוף הוא לא מכונה. מכונה לא יודעת להסתגל, מנוע עם בעיה בבוכנה לא מחלים לבדו... הגוף יודע להסתגל היטב למגוון גדול של מצבים. והרבה פעמים אם לא מפריעים להסתגלות הזו, התוצאות הן הכי טובות וטבעיות.
כדי לשפוט את יעילותם של ניתוחים להוצאה של החלק הקרוע במניסקוס או לשחזור הרצועה הצולבת, יש לבדוק לאורך זמן את מידת הירידה בכאבים ואת החזרה לתפקוד ולספורט אצל מי שעברו ניתוחים כאלה בהשוואה למי שעברו שיקום בלבד. במחקרים שנחשבים חזקים עוד יותר, חלק מהאנשים אף מורדמים ועוברים חתך ותפירה של העור בלבד מבלי שעברו את הניתוח בברך באמת, כדי שיחשבו שהבעיה בברך תוקנה (ניתוח פלצבו).
בקרע ברצועה הצולבת קיימים כבר מספר מחקרים שבדקו לאורך שנים את היעילות של שיקום בלבד לעומת ניתוח ואז שיקום. ברוב רובם של המחקרים האלה התוצאות זהות אצל אלו שעברו שחזור של הרצועה ואלו ש"רק" עשו פיזיותרפיה. זה אולי פחות מפתיע אם חושבים על הרצועה כחלק של המערכת שתפקידה לחוש לאן הברך זזה. ברצועות בגוף יש חיישנים (עצבים) שמאותתים למוח אם הרצועה נמתחת. בתגובה מיידית, המוח פוקד על השרירים הרלוונטיים לעבוד, למנוע את המתח ברצועה ובכך לייצב את הברך. אם הרצועה קרועה היא כבר לא משדרת. אבל בחלק מהמקרים המוח יכול להשלים את המידע החסר ממקורות אחרים ולהמשיך לשלוט היטב בברך. אם זה המצב, לשחזור הקרע אין משמעות. (מקורות 1-4).
בקרע במניסקוס התוצאות אפילו מדהימות יותר. ישנם מספר מחקרים שבהם השוו בין ניתוח ארטרוסקופיה בו הסירו את החלק הקרוע של המניסקוס לבין ניתוח פלצבו. בשני המקרים לאחר הניתוח, בין אם בוצעה בו פעולה אמיתית בתוך הברך ובין אם לאו, ביצעו המטופלים פיזיותרפיה לאחר הניתוח. התוצאות הראו שלאחר שבועיים ולאחר חודש אלו שעברו כריתה של מניסקוס סבלו כאב גדול יותר והיו מוגבלים יותר בתפקוד. אבל לאורך שנתיים מעקב התוצאות היו שוות בין קבוצות הנבדקים (5,6).
משמע, הן בקרע במניסקוס והן בקרע ברצועה, אין לניתוח ייתרון ברור ומובהק. זו הסטטיסטיקה. זה כמובן לא אומר לנו מה נכון לך. לכן יש צורך בהערכה אישית ומעמיקה. אבל המסר החשוב הוא שיש סיכוי טוב מאד שהתוצאה המושגת בניתוח ולאחריו טיפול פיזיותרפי לעומת פיזיותרפיה בלבד ישיגו את אותן תוצאות עבורך. אם ככה, יש לשאול, בשביל מה לקחת את הסיכון של ניתוח?
הסיכון הכי גדול של ניסיון טיפול פיזיותרפי רציני הוא שבסופו של דבר אכן צריכים ניתוח. גם אם זה קורה, הגעתם לניתוח חזקים יותר, כאובים פחות, ולכן השיקום ממנו יהיה קל יותר.
הסיכון הכי גדול של ניתוח.... אשאיר את זה לדימיונכם....
קרע במניסקוס
המניסקוס הוא חלק של הסחוס בברך ויש לו שני תפקידים עיקריים: לשפר את ההתאמה בין שתי העצמות שמרכיבות את המפרק העיקרי של הברך (עצם הירך ועצם השוק) ולעזור בחלוקת העומס במפרק. באנשים צעירים המניסקוס עבה וחזק ונדרשת טראומה רצינית לברך כדי לקרוע אותו. באנשים מבוגרים, ולצערי מבוגרים זה מעל גיל 35 בערך, המניסקוס הופך להיות דק יותר. כלומר קל יותר לקרוע אותו. למעשה כל כך קל לקרוע אותו, שקרעים של המניסקוסים נראים ביותר מ 75% מהמבוגרים שלא כואבות להם הברכיים! כלומר המצב הטבעי של מניסקוס בגילאים 65 ומעלה הוא לא שלם, בדיוק כמו שהמצח פחות חלק והשיער נראה אחרת בגילאים הללו. אז מה זה אומר? שאפשר לשפר את המצב משמעותית גם עם מניסקוס קרוע. איך? המשיכו לקרוא
בצעירים, בשנות העשרה והעשרים, קרע של המניסוקסים מתרחש בדרך כלל בגלל טראומה לברך כמו נפילה או סיבוב חזק של הברך. כיוון שהמניסקוס עבה ובשרני, קריעה שלו יוצרת הפרעה משמעותית לתנועה של הברך. עם הזמן הכאב והרגישות יורדים גם ללא ניתוח, אבל עדיין נכון להגיד שבקרע מניסוקס משמעותי בצעירים או צעירות האופציה הניתוחית היא האופציה שניגשים אליה.
באנשים מבוגרים, וככל שהגיל עולה זה יותר נכון, קרעים במניסקוס מתרחשים מעצמם. ברוב המקרים הם לא מהווים בעיה ולא כואבים (בדיוק כשם שהתקרחות לא כואבת). זה קורה דווקא משום שעם השנים המניסקוסים בברך הולכים והופכים דקים כנייר. כמו שקל לקרוע נייר, כך קל לקרוע אותם. קרעים אלה לא כואבים! עובדה שהם קיימים ב 76% מהאנשים המבוגרים ללא כאבי ברכיים (2). הם כל כך נפוצים שלמעשה כשניכנסים אנשים מבוגרים לקליניקה עם תוצאות MRI של קרע במניסקוס, אני לעולם לא אוכל לדעת האם הקרע הוא הגורם לכאבים.
כדי לחזק את הטענה שלקרע במניסקוס אין משמעות בפני עצמו כדאי שתדעו שבמחקרים בהם לקחו אנשים בגיל ממוצע סביב ארבעים ולחלקם עשו ניתוח והוציאו את המניסקוס הקרוע ולחלקם עשו ניתוח דמה בו לא נעשה דבר, התוצאות היו אותן תוצאות. כלומר, לא הניתוח שינה אלא השיקום שבוצע לאחריו אפשר לקרוא עוד במאמר ניתוח או לא?
שורה תחתונה- קרע במניסקוס בגיל מבוגר אינו שונה מכאב בנוכחות ירידה בנפח הסחוס בברך
כמה זמן זה יקח?
משך הזמן עד לשיפור תלוי במספר רב של גורמים בינהם משך הזמן של הכאב, האם יש הגבלות בתנועה, ועוד. בכל מקרה, ברוב המקרים תוך מספר שבועות אפשר להצביע על שיפורים משמעותיים.
מה נעשה בטיפול?
ברך שכואבת הרבה זמן עלולה לאבד מהגמישות שלה, היא הופכת להיות רגישה והשרירים סביבה נחלשים. הטיפול בפזיותרפיה מתחיל בהערכה מעמיקה שתכלול את הברכיים ואת המפרקים האחרים שיכולים להיות מושפעים ולהשפיע על הברכיים. חשוב להבין מתחילת הטיפול מה רמת בפעילות העכשווית ומה הם הדברים שקשה או כואב לעשות ושאתם שואפים לשפר. כדי להגיע למטרה שנקבע ביחד נשתמש במגוון אמצעים להוריד את הרגישות והכאב, לשפר את הטווח התנועה אם צריך, וכו'. אפילו חשוב מזה, נתכנן מספר תרגילים פשוטים כדי לחזק את השרירים התומכים ומגינים על הברך כדי שתוכלו לחזור לפעילות שאתם רוצים לעשות.
הטיפול עצמו כולל הדרכה איך נכון לנהל את הפעילות היום יומית. בחלק מהמקרים אשתמש בטכניקות מנואליות (ידניות) כדי להחזיר לברך את התנועה ולהוריד את הרגישות. מה שבאמת חשוב הם תרגילים וחיזוק שמצוינים בספרות המחקר העניפה כטיפול מרכזי. מספיק מספר קטן של תרגילים ממוקדים, קלים לביצוע, שנשלב בתוך סדר היום. כך תוכלו להגיע למטרות שנקבע ולחזור לפעילות.
מה אני יכול/ה לעשות?
כמו ההמלצות
במצב של כאב ברכיים בנוכחות ירידה בנפח הסחוס בברך,
הדברים העיקריים הם לנסות להמשיך להיות פעילים או לתרגל כדי לשמור על כח השרירים והשליטה שלהם על הברך והרגל. זה חשוב גם כדי לשמר את הגמישות והתנועתיות של הברך בפרט והרגליים בכלל. תנועה, תרגול ותפקוד יאפשרו גם לשמור על משקל גוף תקין שגם הוא קריטי לשמירה על בריאות הברך והבריאות בכלל.
