כאב סביב מפרק הירך

הבהרה חשובה:

הכתוב במאמרים כאן נכתב על סמך הספרות המקצועית הקיימת והניסיון המצטבר של הכותב. אין להסתמך על הכתוב בהם כתחליף לטיפול ולא מומלץ לבצע את העיצות והתרגילים המוזכרים בהם, בכללותם או בחלקם, ללא בדיקה רפואית מלאה ובעצה אחת עם גורם טיפולי מוסמך. העושה זאת, עושה זאת על דעתו בלבד והכותב והאתר מסירים מעצמם כל אחריות לתוצאות המעשים.

כאב מפשעה ותסמונת צביטה של מפרק הירך

בתסמונת הזו יש מפגש לא תקין בין העצם של האגן לבין הצוואר של עצם הירך. המפגש הזה מייצר לחץ על חלקים של מפרק הירך והמעטפת שלו. ישנם מצבים נוספים שיכולים לחקות את הכאב הזה ולכן בדיקה מעמיקה, מעבר למה שרואים בצילום או MRI, היא צעד חיוני לטיפול. ישנם מקרים רבים של שמשתפרים מאד לאחר טיפול פיזיותרפי. הטיפול מתמקד בזיהוי הגורמים המגרים את המקום, שינוי של הפעילות (לא הפסקה של הפעילות) ומגוון טכניקות ותרגילים כדי לשפר את העמידות של האיזור לתנועה ועומס.
תסמונת הצביטה בירך הינה שחקן חדש יחסית במגרש האורטופדיה. האבחנה הזו לא היתה קיימת לפני 30 שנים (בניגוד לקרע במניסקוס בברך לדוגמא). מתוך כך, המחקר עדיין חסר במידה מסוימת ונכון להיום לא ברור לחלוטין האם הטיפול העדיף הוא ניתוחי או פיזיותרפיה בלבד. בכל מקרה, חושבים שמדובר על מצב שבו מכניקה לא טובה של מפרק הירך גורמת ללחץ וצביטה של מעטפת המפרק והסחוס שלו בין האגן לצוואר הירך. הכאב מתבטא בדרך כלל במפשעה ובצד החיצוני של הירך. פעמים רבות נלווים לזה כאבים בצד הקידמי של הירך או כאבי גב שיכולים לנבוע משינוי התנועה של מפרק הירך והעברת חלק מהדרישה התנועתית לגב.

כמה זמן זה יקח?

מי שמגיע.ה עם התסמונת הזו לטיפול כשהכאב ממוקד למספר קטן של פעילויות, או שהכאב נמשך מעט זמן יחסית (מספר שבועות עד 3-4 חודשים) יכול.ה לצפות לראות שינויים לטובה תוך שבועות בודדים. זה כמובן תלוי גם ביכולת לשנות את צורת הפעילות וההקפדה על התירגול. ככל שהכאב ממושך יותר או משפיע על מגוון פעילויות גדול יותר, כך סביר שנצטרך יותר זמן ועבודה להיגע לשיפורים ממשיים. אבל, גם אז זה אפשרי!

מה יכולה פיזותרפיה לתרום?

בדיקה מעמיקה היא שלב ראשון וחיוני לטיפול מוצלח פשוט כי פעמים רבות  יכולים להיות מצבים נוספים שעושים כאב דומה לתסמונת הצביטה- שרירי בטן תחתונים, רגישות של גידי השרירים העמוקים של הישבן (gluteus medius and minimus). לאחר מיפוי סוגי הפעילות היום יומית והאימונים, נחפש את השינויים שיאפשרו המשך פעילות בפחות כאב. שימוש במגוון טכניקות ידניות והבנה איך להתאמן (מתי צריך להקשיב לכאב ולמתן פעילות ומתי כדאי לדחוף קדימה) יכולים שניהם להוריד את הרגישות סביב המפרק. נתאים מערך תרגילים (לא לדאוג- לא מדובר במספר גדול של תרגילים...) שיתמקדו מצד אחד בשיפור כח מסביב למפרק ומצד שני בשיפור השליטה של השרירים על התנועה באגן ובגו. בנוסף, נבנה תכנית אימון שתיקח בחשבון לא רק את העומס המכני של התרגילים או הפעילות, אלא גם את הרגישות במפרק. 

מה אני יכול/ה לעשות?

אם אתם עוסקים בספורט נסו למצוא דרך להמשיך מבלי להציק למקום שוב ושוב. בשלב הראשון התעקשות על אותה הפעילות עלולה להגביר את הרגישות במקום. לדוגמא, אם אתם רצים נסו להפחית את אורך הצעד ולרוץ בצעדים קטנים יותר ומהירים (עליית cadence). אם אתם עובדים בחדר כושר נסו לרדת פחות נמוך בסקוואט או לנסות רוחב שונה של פישוק או סיבוב החוצה של הבהונות (toe out). אם גם זה לא עוזר, חפשו דרכים אחרות לשמור על כושר אירובי וכח שרירים. לא הצלחתם? התייעצו עם פזיותרפיסט.

כאב ושחיקת סחוס בירך

מצב של ירידה בנפח הסחוס הוא נורמלי וקורה לכולם בעיקר כפונקציה של גיל וגנטיקה. כלומר ככל שנבדוק אוכלוסיה מובגרת יותר נראה יותר סימנים של "שחיקה במפרק" ונראה את זה יותר במשפחות מסוימות. אבל, חשוב לזכור שרק אחוז קטן מאלו שיש להם ירידה בנפח הסחוס, סובלים מכאב. מחקרים רבים מראים שלטיפול פיזיותרפי, המכיל שילוב של תרגילים, ניהול של עומסי היום יום וטכניקות שונות להורדת כאב, יש יעילות גדולה בהפחתת כאבים ושיפור יכלת התפקוד. יחד נמצא את הצורה הנכונה לנהל את המצב הזה כדי לאפשר לך המשך תפקוד מלא ככל הניתן.

מפרק הירך הוא אחד המפרקים הגדולים בגוף, נושא עליו את כל משקל הגוף העליון ויש לו טווח תנועה גדול. כלומר, זהו מפרק שהמבנה הבסיסי שלו חזק, יציב ותנועתי. אצל כחמישית מהאוכלוסיה מעל גיל 50 נראה בצילום עדות לירידה בנפח הסחוס במפרק, מה שנקרא בשפת העם "שחיקת סחוס" ובשפה המקצועית אוסטיאוארטריטיס. אבל רק כ- 4% מהאוכלוסיה סובלת מכאבים במפרק הירך (1). המסקנה? ממצאים בצילום הם לא גזר דין שיהיה כאב לנצח...
אז ממה נגרם הכאב? זו תשובה מורכבת וגם אינדיבידואלית, יש כאלו שאצלם חולשה של שרירים שהתפתחה עם הזמן משחקת תפקיד, יש כאלו שאצלהן ישנה עליה ברגישות ובפרשנות של הכאב לכן יש והכאב מתבטא לאורך הרגל, יש מקרים בהם התנאים בשלים להחליף את מפרק הירך בניתוח. 
כדי לדעת מה הדבר הנכון עבורך יש צורך בהערכה מלאה של הגב הירך והברך, הצילום, אורח החיים ועוד גורמים נוספים.

מה נעשה בטיפול?

הטיפול מתחיל בבדיקה מעמיקה שתכלול מיפוי של הפעילות היום יומית והקשיים בה, טווחי התנועה והתפקוד של השרירים הרלוונטיים. לאחר מכן נחליט ביחד מה המטרות שאליהן נכוון בטיפול: לטייל בחו"ל, לקבל את האורחים בחתונה של הנכד, או כל דבר אחר בר השגה ורלוונטי לכם אישית. כדי להשיג את המטרות האלה, נתאים תרגילים שיהיו תפורים אישית לפי ממצאי הבדיקה. יעשה שימוש במגוון טכניקות לשיפור טווחי התנועה והורדת הכאבים וכן נגבש גישה ושגרה יום יומית כדי לחזור לעשות את הדברים שחשוב לכן/ם לעשות. 

מה אני יכול/ה לעשות?

עד לביצוע ההערכה המלאה, נסו להמשיך להיות פעילים כדי לא לאבד את טווח התנועה של המפרק ולהחלש. זה בסדר אם יש אי נוחות בזמן פעילות או אפילו כאב קל. זה בסדר אפילו אם הכאב נמשך זמן קצר אחרי פעילות- אלו לא סימנים שהמפרק נשחק או שזה גורם לנזק. מפרק כזה הופך רגיש מהרגיל ולכן יגיב בכאב בכל עליה בעומס גם כשאין סכנה (כדאי לקרוא עוד כאן- כאב וכאב כרוני). אם סוג הפעילות שאתם עושים עכשיו גורם לכם לכאבים ממושכים, נסו סוג אחר של פעילות, אולי הליכה במים? אולי פילאטיס? שחיה? 
מחקרים רבים וכן הנחיות קליניות של אירגונים בין לאומיים מראים שפעילות ותרגול הם אבני יסוד של הטיפול הנכון בכאב ובמגבלה בתפקוד בסוג הבעיה הזה 
  • מקורות

    1. Kim C, Linsenmeyer KD, Vlad SC, et al. Prevalence of radiographic and symptomatic hip osteoarthritis in an urban United States community: the Framingham osteoarthritis study. Arthritis Rheumatol. 2014;66(11):3013‐3017. doi:10.1002/art.38795

    2. R.R. Bannuru,M.C. Osani,E.E. Vaysbrot,N.K. Arden,K. Bennell,S.M.A. Bierma-Zeinstra,V.B. Kraus,L.S. Lohmander,J.H. Abbott,M. Bhandari,F.J. Blanco,R. Espinosa,I.K. Haugen,J. Lin,L.A. Mandl,E. Moilanen,N. Nakamura,L. Snyder-Mackler,T. Trojian et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. Volume 27, Issue 11, November 2019 1578-1589. 

כאב בצד של הירך- מה מציק שם?

כאב בצד הירך שמתבטא בצד החיצוני של נקודת החיבור של הרגל לאגן, הוא כאב נפוץ בעיקר בנשים בגילאי 40 ומעלה אבל יכול לקרות גם לאחרים. בעבר חשבו שהוא נגרם תמיד מתגובה דלקתית של הבורסה. לא זו שברמת גן, הבורסה היא מעין שלפוחית טבעית שמבודדת בין גידי השרירים לעצם הירך. כיום יודעים כי ברוב המקרים הכאב נובע מקושי של הגידים שעוברים באיזור לעמוד בעומס המופעל עליהם ולהתחדש בקצב מתאים. דווקא מתוך כך עולה הפתרון, בליווי והכוונה נכונים צריך לבחור איזה פעילויות ותרגילים להוריד או לשנות. אחרי שמאפשרים למקום להרגע אפשר בהדרגה, שוב בהכוונה נכונה, לחזור בהדרגה לכל הפעילויות שעשיתן.

כאמור, בעבר כל מי שסבלה מהבעיה הזו אובחנה כסובלת מבורסיטיס. דלקת בבורסה שליד מפרק הירך (trochanteric bursitis). חשוב להזכיר שדלקת היא בסופו של דבר תהליך רצוי- זה לא זיהום אלא המנגנון הטבעי שדרכו הגוף מחלים ומחדש מקום פגוע. בכל מקרה, היום הקונצסנזוס בקרב אנשי המקצוע שברוב המקרים מדובר למעשה במצב שבו הגידים שמתחברים לחלק הזה של עצבם הירך מתקשים להתחדש בקצב מספק ולכן הופכים רגישים. כאב במקום יכול להיות גם כאב מושלך ממפרק האגן או מהגב התחתון.  

כמה זמן זה יקח?

בניהול נכון ובשיתוף פעולה בינינו אפשר לראות שיפורים משמעותיים תוך שבועיים-שלושה.

מה נעשה בפיזיותרפיה?

כמו בכל בעיה, ההתחלה היא בבדיקה מקיפה על מנת לזהות מה משפיע על הכאב הזה- אילו מהפעילויות מציקות? אלו תרגילים עוברים בשקט? האם הגב התחתון מעורב? לאחר מכן נחליט איזה עומסים מורידים כרגע כדי לאפשר לגיד להתאושש ואיזה תרגילים יש לבצע כדי לעודד חיזוק שלו ושל השרירים הרלוונטיים. התהליך מתבצע במקביל למגוון שיטות טיפול שיעזרו להפחית את הכאבים במקום ולשפר את איכות החיים. 

מה אני יכול/ה לעשות?

למרות שהכאב הזה מטריד מאד, מציק ביום ולעיתים משבש את השינה בלילה, ברוב המקרים המכריע הוא לא נובע מפגיעה רצינית. כלומר גם אם תעשו פעילות שתגרום לכאב סביר להניח שרק יכאב לכם יותר, אבל לא תסבלו מפגיעה גדולה יותר (מומלץ לקרוא על הקשר הרופף בין כאב לנזק לרקמות כאן- כאב וכאב כרוני). נסו למצוא מה הפעילויות שאתן יכולות להמשיך לעשות בלי "לשלם מחיר גבוה" של כאב ואילו פעילויות כדאי לצמצם כרגע. אם אתן עושות הרבה תרגילים של הרחקת הירכיים (כמו תרגיל הצדפה או תנועות דומות לו https://www.youtube.com/watchv=m7RyKQV4XhE&ab_channel=www.sportsinjuryclinic.net יכול להיות שחלק מהתרגילים האלה מציקים לגיד, בעיקר אלו המבוצעים כשהברכיים קרובות זו לזו. נסו לעשות את התרגילים האלה יותר במצב של פישוק, כלומר בטווח תנועה חלקי.